Le décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l'information des personnes accueillies dans les établissements de santé, publics ou privés, précise les modalités et les conditions d'examen du dossier médical. Les praticiens qui ont prescrit l'hospitalisation ont accès, sur leur demande à ces informations. Ainsi, tout dossier doit comporter au moins :
Les documents établis lors de l'admission et durant le séjour, à savoir :
· la fiche d'identité du malade ;
· le document médical indiquant le (ou les) motif(s) de l'hospitalisation ;
· les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient ;
· les comptes-rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires significatifs, notamment le résultat des examens d'anatomie et de cytologie pathologiques ;
· la fiche de consultation préanesthésique avec ses conclusions et les résultats des examens demandés et la feuille de surveillance anesthésique ;
· le (ou les) compte(s)-rendu(s) opératoire(s) ou d'accouchement(s) ;
· les prescriptions d'ordre thérapeutique ;
· et lorsqu'il existe, le dossier de soins infirmiers.
Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir :
· le compte-rendu d'hospitalisation avec notamment le diagnostic de sortie ;
· les prescriptions établies à la sortie du patient ;
· le cas échéant, la fiche de synthèse contenue dans le dossier de soins infirmiers.
Seuls ces trois documents sont adressés dans un délai de huit jours au praticien que le patient ou son représentant légal aura choisi afin d'assurer la continuité des soins. La transmission de ces informations médicales au médecin chargé de la tenue du dossier du suivi médical doit s'effectuer dans le respect des intérêts du patient qui peut, le cas échéant, s'opposer à la transmission de certaines de ces informations.
La communication du dossier médical complet intervient sur la demande de la personne qui est ou a été hospitalisée ou de son représentant légal ou de ses ayants droit en cas de décès, par l'intermédiaire d'un praticien désigné à cet effet.
Le passage par l'intermédiaire d'un médecin ne concerne bien évidemment que les informations médicales. L'usager a un droit d'accès direct à toutes les informations administratives le concernant.
La procédure de l'accès indirect au dossier par l'intermédiaire d'un médecin est régulièrement contestée par un grand nombre d'associations qui demandent un droit d'accès direct comme c'est le cas dans d'autres pays.
En tout état de cause, en cas de refus ou d'absence de réponse d'un hôpital public après une demande de communication des informations contenues dans le dossier, l'usager peut saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA). A l'heure actuelle, la CADA traite 240 dossiers de ce type par an.